Un certain nombre d’efforts ont été faits ces dernières années pour tenter de résorber les déserts médicaux.

Comme évoqué dans cette proposition de loi, d’un point de vue opérationnel, la traduction de ces efforts est contrastée, notamment concernant les zones rurales.

Les Maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) en sont un bon exemple.

L’initiative de regroupement en un unique lieu d’un bouquet de services médicaux, regroupant plusieurs professionnels de santé, n’est pas un dispositif dépourvu d’intérêt.

Cela permet d’ailleurs au territoire concerné de jouer un rôle de centralité et d’en augmenter, par voie de conséquence, son attractivité.

En revanche, il apparait que dans de nombreux cas, ces MSP, aux sources de financement multiples par l’État et les collectivités territoriales, ne parviennent pas à attirer suffisamment de professionnels de santé.

Très concrètement, il arrive souvent que des locaux neufs et prêts à accueillir des médecins de ville soient vides.

C’est notamment le cas dans ma circonscription, dans la commune de Bains-les-Bains (commune déléguée de La Vôge-les-Bains) dans le département des Vosges, où les habitants sont privés de médecin généraliste depuis 5 ans !

Dès lors, pour éclairer la représentation nationale sur les conséquences délétères du numerus clausus, malgré les efforts des collectivités, et avoir un panorama sur l’efficacité des MSP en ruralité, il semble pertinent qu’un rapport exhaustif soit transmis aux parlementaires.

Cet amendement propose la remise d’un rapport du Gouvernement sur la suppression du « médecin traitant » ou « médecin référent ». En effet, avec la pénurie de médecins généralistes que subit l’hexagone, de plus en plus de Français se retrouvent sans médecin traitant. Aujourd’hui, ce sont plus de 6 millions de français qui sont concernés, dont 600 000 atteints d’une affection longue durée. A l’heure ou la désertification médicale nous oblige de refonder le contrat entre les médecins et les usagers, il est temps de trouver de nouvelles initiatives pour permettre à tous de pouvoir se soigner. 
 
Le rapport du Sénat à ce sujet paru en mars 2023 montre qu’un nombre croissant de français, en ville comme en campagne, sont éloignés de ce « médecin référent ». Le présent article propose d’ouvrir une réflexion sur la suppression de ce dernier, afin de trouver d’autres pistes et solutions pouvant être mise en œuvre pour trouver des moyens plus efficaces pour remédier à la pénurie de médecins généralistes. 

Cet amendement vise à créer un indicateur territorial de l’offre de soins (ITOS), élaboré conjointement par les services de l’État en cohérence avec les territoires de santé et en lien avec les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) qui dresse une cartographie précise, par bassin de vie, de la répartition de l’offre de soins sur le territoire français. Cet indicateur définit également, dans les zones les moins dotées, un niveau minimal d’offre de soins à atteindre pour chaque spécialité médicale.

Le travail de l’Ordre des médecins dans ses rapports annuels, et surtout l’accessibilité potentielle localisée (APL), calculée par la DREES, sont des outils instructifs et de bonnes bases de travail, mais ils manquent à la fois de visibilité et de reconnaissance. L’une des nouveautés de l’indicateur proposé est justement son objectif : orienter véritablement les politiques de santé. Inscrit dans la loi, il bénéficiera d’un travail concerté, d’une large diffusion et donc d’une dimension supplémentaire de puissance publique.

Outre la répartition des médecins généralistes et spécialistes, l’indicateur territorial de l’offre de soins devra être pondéré par les données démographiques et sociales des territoires. En effet, des facteurs comme l’âge, la prévalence des risques, le non-recours aux soins peuvent nécessiter une offre renforcée. Les résultats de cet indicateur, mis à jour annuellement, dresseront donc une cartographie très fine des besoins médicaux sur le territoire.

L’objet de l’indicateur territorial de l’offre de soins est avant tout d’être un outil uniforme d’aide à la décision pour les agences régionales de santé, d’abord dans la mise en place de l’autorisation d’installation délivrée par les ARS et dans l’élaboration des politiques territoriales de santé, puis dans la création d’un véritable maillage du territoire à long terme. Il sera également d’une grande utilité pour appuyer le travail des communautés professionnelles territoriales de santé.

Cet amendement précise en outre que le directeur général de l’agence régionale de santé doit s’appuyer sur l’indicateur territorial de l’offre de soins afin de déterminer annuellement les zones caractérisées par une offre de soins insuffisante, ainsi que les zones dans lesquelles le niveau de l’offre de soins est particulièrement élevé.

Près de six millions de Français, dont 600 000 atteints d’affection de longue durée, n’ont pas de médecin traitant. La désignation d’un médecin traitant est souvent difficile, voire impossible pour les personnes habitant dans une zone où l’offre de soins est insuffisante. De ce fait, la majoration des tarifs à l’encontre des patients non pourvus d’un médecin traitant est une véritable double peine pour ceux qui rencontrent d’importantes difficultés pour se faire soigner.

Cet amendement vise ainsi à attirer l’attention du gouvernement, sous la forme d’une demande de rapport, sur la majoration des tarifs à l’encontre des patients non pourvus d’un médecin traitant.

La suppression de cette majoration permettrait aux patients qui ne parviennent pas à trouver de médecin traitant sur leur territoire de ne plus être sanctionnés financièrement dans leur parcours de soins.

Les médecins remplaçants permettent de répondre à l’urgence de la situation dans les territoires les plus touchés par la désertification médicale. 
Néanmoins, il ne s’agit pas d’une solution pérenne, et il est préférable d’inciter les médecins à exercer de façon permanente, en particulier dans les zones sous-dotées.
Face à cette constatation, cet amendement vise ainsi à favoriser l’installation durable des médecins sur le territoire en limitant à quatre ans la durée des remplacements en libéral dans la carrière d’un praticien.

Cet amendement a pour objectif de supprimer ce premier article. En effet, l’adoption de cet article risquerait de décourager les vocations médicales et d’aggraver la crise des ressources humaines en santé. L’installation des professionnels de santé repose sur des choix personnels et familiaux légitimes, liés à la qualité de vie, aux conditions de travail et aux opportunités professionnelles. Imposer des contraintes géographiques pourrait rendre l’exercice libéral moins attractif et détourner les futurs médecins vers d’autres modes d’exercice ou d’autres pays.

La coercition ne règle pas les véritables causes de la désertification médicale : diminution de l’attractivité, conditions de travail dégradées, absence d’infrastructures adaptées et lourdeur administrative.

Il semble plus urgent d’inciter en améliorant les conditions d’installation, en renforçant l’exercice coordonné (maisons de santé pluridisciplinaires, téléconsultation) et en simplifiant les démarches administratives.

Cette approche pourrait créer également des disparités et des frustrations au sein du corps médical. Alors que les professions de santé nécessitent une formation longue et exigeante, il serait injuste d’imposer aux seuls médecins des obligations d’installation, sans tenir compte des difficultés que cela pourrait générer tant pour eux que pour leurs patients.

Ainsi, au lieu d’une solution coercitive, il est préférable de privilégier des politiques incitatives fondées sur l’accompagnement, la valorisation des territoires en tension et l’amélioration des conditions d’exercice, afin de garantir un accès aux soins équilibré sur l’ensemble du territoire.

La permanence des soins ambulatoires (PDSA) est un élément fondamental du système de santé, garantissant un accès continu aux soins pour les usagers. Toutefois, son application doit tenir compte des contraintes spécifiques rencontrées par certains professionnels de santé.

Les femmes enceintes doivent bénéficier d’un aménagement adapté à leur état de santé afin de prévenir tout risque pour elles-mêmes et pour l’enfant à naître. Par ailleurs, certains professionnels peuvent être confrontés à des limitations médicales ou physiques rendant difficile l’accomplissement de cette mission. Plutôt qu’une exemption automatique liée à l’âge, il apparaît plus pertinent de confier cette évaluation aux ordres professionnels compétents, qui sont les mieux placés pour apprécier la capacité d’un soignant à assurer la PDSA.

Cet amendement vise ainsi à préserver l’équilibre entre la continuité des soins et la prise en compte des situations particulières des professionnels de santé, tout en laissant la possibilité d’une participation volontaire à la permanence des soins.

Cet amendement rédactionnel a vocation à rétablir dans ce texte, les termes inscrits dans la proposition de loi visant à la création d’un centre hospitalier universitaires en Corse, adoptée le 15 octobre 2024. De par les caractéristiques topographiques, démographiques et sociales induites par l’insularité, la répartition des services du futur CHU sur l’île devra se faire en considération de ces nombreuses spécificités.

Cet article de la proposition de loi vise à orienter l’installation des médecins, généralistes comme spécialistes, vers les territoires où l’offre de soins est insuffisante. Ainsi, la liberté d’installation ne serait garantie que dans ces zones sous-dotées, sous le contrôle des Agences Régionales de Santé (ARS).

Toutefois, ce dispositif soulève plusieurs interrogations majeures.

En période de pénurie médicale, aucune étude n’a démontré que des mesures contraignantes favorisent l’installation des jeunes médecins dans les zones sous-dotées. À l’inverse, elles risquent d’accentuer un phénomène déjà observable : le basculement vers le salariat pour éviter ces contraintes, que ce soit à l’hôpital ou en centre de santé. Or, ces structures ne permettent pas d’assurer un nombre suffisant de médecins traitants, dont le besoin est pourtant criant. Lorsqu’ils exercent en centre de santé, les médecins ont une patientèle réduite (700 patients en moyenne contre 1 100 pour un médecin libéral, selon un rapport de l’IGAS), ce qui aggrave les difficultés d’accès aux soins et alourdit les finances publiques, ces centres étant largement déficitaires. 

La définition même des zones sous-dotées soulève une autre problématique. Est-ce une zone d’intervention prioritaire (ZIP) ou bien 87 % du territoire national en 2023 ? Actuellement, les périmètres des zones ZIP et ZAC sont déterminés en fonction des capacités budgétaires des aides, et non exclusivement en fonction des difficultés d’accès aux soins. Or, un territoire ayant perdu 40 % de ses médecins traitants et spécialistes peut-il être considéré comme non sous-doté ? Aujourd’hui, il n’existe plus de zones sur-dotées en médecins traitants, et les zones dites « normo-dotées » deviennent de plus en plus rares. Cette réalité explique pourquoi tant de patients atteints de pathologies chroniques se retrouvent sans médecin référent.

Pour lutter efficacement contre les déserts médicaux, il est essentiel de provoquer un véritable choc d’attractivité en faveur de la médecine libérale, en particulier pour les médecins traitants. Cela passe par le développement d’organisations territoriales permettant un maillage pertinent, mais aussi par des mesures d’aménagement adaptées, notamment en matière de transports pour faciliter l’accès aux soins. Il n’est plus envisageable d’avoir un médecin dans chaque commune, mais il doit y avoir une offre médicale accessible dans chaque territoire, organisée en structures pluriprofessionnelles favorisant l’exercice coordonné, devenu indispensable face à l’augmentation des pathologies chroniques et au vieillissement de la population.

Le principe du « aller vers » ne doit pas se limiter au déplacement du médecin vers le patient, mais aussi intégrer une logique inverse : permettre aux patients d’accéder plus facilement aux professionnels de santé, grâce à des infrastructures adaptées et aux outils numériques, comme la téléconsultation. Par ailleurs, les collectivités locales ont un rôle clé à jouer en soutenant les médecins libéraux confrontés à des difficultés d’installation, notamment sur le plan immobilier. Elles peuvent ainsi encourager l’innovation dans les organisations professionnelles, en facilitant le recrutement d’assistants médicaux et d’infirmiers en pratique avancée, contribuant ainsi à améliorer l’accès aux soins sur l’ensemble du territoire.

L 

Le présent amendement vise à prévenir toute émission d’une interdiction de fait d’installation d’un médecin dans une zone ni surdotée ni sous-dotée.

En effet, une telle interdiction agirait à contre-emploi en étendant le nombre de zones sous-dotées.

amendement rédactionnel

Amendement rédactionnel.

Garantissant un accès continu aux soins pour les usagers, la permanence des soins est le pivot de l’organisation du système de santé.

Toutefois, son application doit tenir compte des réalités physiologiques et professionnelles des soignants.

Imposer cette obligation sans distinction peut avoir des conséquences néfastes, notamment pour les femmes enceintes dont l’état de santé nécessite une adaptation des conditions de travail afin de prévenir tout risque pour elles et pour l’enfant à naître.

De même, les professionnels de santé ayant atteint l’âge de 60 ans et mérité en conséquence de liquider leur retraite, doivent être exonérés de cette obligation en raison des difficultés afférentes à leur métier.

Cet amendement vise donc à introduire une mesure de bon sens qui concilie continuité des soins et préservation des soignants les plus vulnérables, sans interdire pour autant, le cas échéant, leur participation volontaire à la permanence des soins.

Représentant du ministre chargé de la santé dans le département, le préfet de département exerce une action publique locale de nature à opérer des arbitrages fins quant à l’installation de nouveaux praticiens.

Afin de pallier le problème que représente le problème des déserts médicaux dans les territoires ruraux, il semble nécessaire de renforcer la formation en médecine sur ces mêmes territoires. Ainsi, des jeunes aspirant à devenir médecins pourront-ils rester étudier dans leurs départements d’origine, et donc potentiellement s’installer ensuite dans ces départements en manque de praticiens. La première année en médecine dans chaque département instaurée par cet article est un premier pas, un succès parfois, qu’il faut prolonger avec une réflexion sur l’instauration d’une deuxième année. 

Si la régulation territoriale de l’installation des médecins vise à freiner la désertification médicale, elle peut aussi revenir à interdire l’installation dans des territoires non considérés comme sous-dotés et produire donc un effet inverse.

Cet effort de diversification territoriale peut donc utilement s’accompagner d’une diversité de la pratique sous l’angle du conventionnement.

Cette variable permet ainsi d’encadrer sans altérer une liberté d’installation à laquelle on ne saurait renoncer sans diminuer drastiquement l’attractivité de la profession et des études médicales.

Tel est le sens du présent amendement.

Cet article rétablit l’obligation de permanence des soins ambulatoires (PDSA). Or, une telle mesure apparaît inopportune, voire contre-productive, lorsque l’on constate que 96 % du territoire est déjà couvert pour la PDSA. Ce résultat remarquable repose sur deux piliers : d’une part, la responsabilité collective des médecins généralistes, qui assurent l’accès aux soins en dehors des horaires d’ouverture des cabinets ; d’autre part, l’existence de textes réglementaires permettant aux préfets de réquisitionner un médecin en cas de tableau de garde incomplet.

Contrairement aux chiffres avancés, la participation des médecins généralistes à la PDSA ne s’élève pas à 38,1 %, mais bien à 39,34 %, comme l’a démontré l’enquête du Conseil National de l’Ordre des Médecins (CNOM) en 2024. Si l’on se concentre uniquement sur les médecins traitants, plus de 8 sur 10 participent déjà à cet effort collectif. Ce taux pourrait être encore amélioré si les médecins salariés des centres de santé y prenaient part, ce qui n’est pas le cas aujourd’hui. Leur absence de participation crée une inégalité et rend l’exercice libéral moins attractif, accentuant ainsi le déséquilibre entre les différents modes d’exercice.

Dès lors que la mission est remplie, pourquoi imposer une obligation qui risque de décourager encore davantage les médecins de s’installer en libéral ? Plutôt que de contraindre uniquement ces derniers, il serait plus pertinent de réaffirmer une responsabilité collective des médecins généralistes, qu’ils soient libéraux ou salariés, afin d’assurer la PDSA sur l’ensemble du territoire. Cette mission devrait être encadrée par les Conseils Départementaux de l’Ordre des Médecins (CDOM) en lien avec les Agences Régionales de Santé (ARS).

Si la permanence des soins devenait obligatoire pour les seuls médecins libéraux, cela inciterait encore davantage de jeunes généralistes à se détourner de l’exercice libéral au profit d’autres modes d’exercice, aggravant ainsi les difficultés d’accès aux soins pour la population.

Le présent amendement vise donc à supprimer cet article.

amendement de repli

Cet amendement vise la suppression de l’article 1^er qui vise à imposer une régulation administrative à l’installation des médecins. On peut malheureusement redouter des conséquences dégradant de manière généralisée l’accès aux soins de premier recours par diminution des installations si cette mesure était adoptée. En décourageant l’installation des jeunes médecins diplômés par la remise en cause de la liberté d’installation, pilier fondamental de la médecine dite « libérale » ou « de ville », ce texte risque en l’état de pousser un nombre croissant de jeunes médecins vers d’autres professions, le dé-conventionnement, l’émigration ou la médecine salariée. Cette disposition ne fera qu’amplifier ne fera qu’amplifier le constat actuel : un quart des jeunes soignants refuse de travailler sur un poste fixe à la sortie des études. Afin d’éviter une aggravation de la dégradation de l’offre de soins, le présent amendement propose de supprimer l’article 1^er.

Le présent amendement introduit en les nommant, dans une proposition de loi dédiée aux habitants des déserts médicaux, deux caractéristiques courantes de ces zones sous-dotées sous l’angle de l’offre de soins.

Il ancre ainsi dans la loi la volonté du législateur de lutter contre toute forme de relégation médicale et sanitaire.

Cet amendement vise à encourager des pratiques qui existent déjà mais qui sont relativement peu connues.

Un médecin installé dans un cabinet en zone non sous dotée peut faire le choix d’exercer dans une zone sous dotée de manière temporaire.

Afin ne pas laisser son cabinet sans solution, un autre médecin peut le remplacer.

Cette proposition vise à ne pas seulement flécher les médecins nouvellement diplômés dans les territoires sous dotés, mais bien à favoriser la complémentarité avec les médecins plus expérimentés qui eux, peuvent faire le choix d’exercer temporairement dans ces zones en complément de leur propre cabinet.

Le présent amendement vise à supprimer l’autorisation d’installation des médecins délivrée par les Agences Régionales de Santé (ARS).

La proposition de loi en discussion ne répond pas efficacement à la problématique des déserts médicaux. Alors que le nombre de médecins ne cesse d’augmenter, les difficultés d’accès aux soins persistent en France. Le problème ne concerne pas l’offre mais la demande en soins. Pourtant, à aucun moment la proposition de loi n’évoque des mesures de prévention en santé. Face à l’augmentation des maladies chroniques et au vieillissement de la population, il est impératif de réorienter les moyens vers la prévention, afin de permettre aux Français non seulement de vivre plus longtemps, mais surtout de vivre en bonne santé.

Cet article, « premier pas dans la régulation de l’installation des médecins sur le territoire », n’est donc pas une solution adaptée à la problématique des déserts médicaux, d’autant plus qu’il risque d’avoir un effet contre-productif. En restreignant les conditions d’exercice des médecins, il pourrait décourager des vocations et, à terme, réduire le nombre d’étudiants et donc de médecins disponibles sur le territoire. 

L’organisation de la continuité des soins doit inclure l’ensemble des praticiens, quel que soit leur mode d’exercice, pour garantir la prise en charge des patients en dehors des horaires d’ouverture habituels des cabinets médicaux. Cet amendement précise donc que l’obligation de permanence des soins s’applique aux médecins libéraux et salariés. 

Le présent amendement est un amendement d’appel.

Il permet d’interroger les pouvoirs publics sur la possibilité et la nécessité d’intégrer, au sein des formations initiale et continue des professionnels de santé, un module de formation sur le fonctionnement du système de santé, du coût engendrés par leurs actes et par l’absence d’actes de prévention.

Face au déficit de la Sécurité sociale qui se creuse d’années en années, il est nécessaire de responsabiliser l’ensemble des acteurs du système de santé. Les offreurs de soins doivent être pleinement impliqués dans cet effort (arrêts de travail non justifiés, multiplication des actes thérapeutiques, prescriptions inutiles sont autant de pratiques qui alourdissent le système), dès le stade de leur formation.

Amendement de repli. 

Cet amendement vise à renverser le principe régissant la délivrance d’une autorisation d’installation de médecin par l’ARS. Il ne s’agit plus de démontrer que la zone est bien sous-dotée mais de prouver qu’elle dispose déjà d’un trop grand nombre de médecins pour nécessiter l’installation d’un nouveau médecin. 

Et le périmètre des zones soumises à autorisation de réduire ainsi drastiquement, pour mieux correspondre à la réalité territoriale des déserts médicaux en France. 

De fait, la pénurie de médecins touche quasiment l’ensemble du territoire national - près de 87 % -, à tel point qu’il n’existe aucune « zone sur-dotée » aujourd’hui. Quant aux « zones normo-dotées », elles se font de plus en plus rare.

On constate également un problème de définition des zonages par les ARS, qui ne prennent pas assez en compte les évolutions que les acteurs locaux anticipent. Il faudrait davantage de réactivité et d’adaptation aux réalités locales.

Tout en niant toute coercition, la volonté de planifier la pratique médicale et de réguler l’installation des jeunes praticiens va déjà progresser entre le dépôt de cette proposition de loi et son examen par la commission des Affaires sociales. Le régime d’autorisation préalable ne concernait initialement que les médecins libéraux, il est à présent question des salariés aussi.

Le présent amendement vise à prévenir les dérives de la coercition : un contrôle accru de la pratique médicale, et ses effets pervers : la perte d’attractivité des études médicales et de la médecine toute entière.

Tel est le sens du présent amendement.

Pour renforcer l'accès aux soins, cet amendement propose la remise d'un rapport relatif aux solutions de remplacement médical ponctuel.

Un nombre très important de médecins ne trouvent en effet pas de remplaçant pendant leurs congés, en particulier durant la période estivale. Ce sont ainsi plusieurs milliers voire plusieurs millions de consultations perdues chaque année. 

A l'heure où près de 1,6 million de personnes renonceraient chaque année à des soins faute d'accès à une offre médicale suffisante, il est indispensable de mobiliser tous les leviers disponibles pour lutter contre les inégalités d'accès aux soins. 

La facilitation et la généralisation des remplacements médicaux présente un double avantage :

• elle permet à des professionnels de santé désireux de s'installer dans un territoire de le découvrir pour une courte durée, sans engagement ni changement de vie significatifs ; 
• ces mêmes soignants seront par ailleurs plus enclins à exercer dans des déserts médicaux s'ils savent qu'ils pourront être ponctuellement remplacés et leurs patients pris en charge.

L'amélioration de l'appariement entre l'offre de remplacements médicaux ponctuels, en particulier dans les territoires ruraux, et de la demande pour les pourvoir représente donc un moyen méconnu de limiter la renonciation aux soins et la perte de chance. 

Cet amendement vise ainsi à développer de telles solutions de mise en relation, dont certaines existent déjà. De la même manière que les solutions de mise en relation pour des hébergements ponctuels ou du covoiturage ont par nature besoin d'atteindre une taille critique, notamment à l'échelle territoriale, l'amendement incite les pouvoirs publics à favoriser l'émergence et le développement de solutions favorisant les remplacements médicaux.

Cet amendement vise à l’installation des médecins dans les collectivités territoriales régies par les articles 73 et 74 de la Constitution, en supprimant toute procédure d’autorisation préalable.

Dans les Pays des océans dits d’Outre-mer, les habitants sont confrontés à une pénurie aiguë de professionnels de santé et à une difficulté d’accès aux soins. Les caractéristiques de ces territoires ne permettent pas d’utiliser les critères hexagonaux pour réguler la présence de médecins sur le territoire. En effet, l’isolement géographie lié à l’insularité oblige la lever des freins administratifs susceptibles de dissuader l’installation des médecins. En prévoyant une autorisation de droit, délivrée après simple notification au directeur général de l’Agence régionale de santé (ARS), cet amendement garantit une lecture spécifique de la situation de nos territoires tout en maintenant une information de l’administration sanitaire. 

Il s’inscrit dans une logique de simplification administrative, mais aussi dans une facilitation du retour au « pays » des jeunes médecins, ayant été contraints à l’exil pour apprendre leur métier.

Cette proposition de loi simpliste n’est pas seulement inefficace. Elle est aussi nuisible pour l’accès aux soins des Français.

Idéologique, ce texte part du présupposé qu’en interdisant aux médecins de s’installer dans une zone moins sous-dotée, ils s’installeront dans des zones plus sous-dotées.

Idéologique, ce texte ignore totalement les aspirations des jeunes médecins, de moins en moins nombreux à vouloir s’installer en ville.

Idéologique, ce texte ignore que les déterminants de l’installation des médecins sont multiples. En effet, les auteurs de cet amendement préfèrent l’incitation à la coercition. L’incitation à l’installation peut prendre plusieurs formes sur la base de critères à la fois professionnels et personnels. En effet, ce texte ignore que la situation appelle donc des réponses complémentaires et diversifiées. C’est d’ailleurs le sens des lois votées depuis 2017 pour favoriser l’accès aux soins dans tous les territoires par l’exercice coordonné, l’interprofessionnalité, les délégations de compétences ou encore l’arrivée des docteurs juniors en 4^ème année d’internat de médecine générale, 3700 docteurs qui irrigueront le territoire et sont attendus pour la rentrée 2026. Il est nécessaire de « donner du temps au temps » pour reprendre l’expression d’un ancien Président de la République au lieu de s’engager dans la voie de la régulation pour gérer la pénurie. 

Idéologique également car il ignore que les expériences étrangères similaires ont été des échecs.

De fait, sans augmentation sensible du nombre de médecins en exercice, ce texte s’inscrira en profond décalage avec les aspirations profondes des Français : le résultat, ce sera une aggravation de la situation avec des étudiants qui choisiront d’autres exercices que la médecine de ville et un effet désincitatif sur l’engagement en études de médecine.

C’est pourquoi le présent amendement propose de supprimer l’article 1^er.

Conditionner l’installation d’un médecin sur un territoire à la cessation d’activité d’un de ses confrères revient à considérer que certaines zones sont trop dotées en praticiens. 

Or, la pénurie de médecins touche déjà la grande majorité du territoire, tant dans les villes qu’en ruralité. C’est 87 % du territoire qui est en situation de pénurie. 

Alors, s’il existe effectivement des zones mieux dotées, elles ne sont pas suffisamment dotées pour espérer combler le déficit qui existe dans d’autres territoires. Cette logique un sortant - un entrant ne serait donc pas efficace pour assurer une couverture satisfaisante de l’ensemble du territoire. 

Cet amendement vise donc à supprimer le conditionnement de l’installation d’un médecin sur un territoire considéré comme suffisamment doté à la cessation d’activité d’un autre praticien installé sur cette même zone. 

Cet article inscrit dans la loi une obligation de permanence des soins ambulatoire (PDSA) pour les médecins, les chirurgiens-dentistes, les sage-femmes et les infirmiers diplômés d’État.

Cependant, la proportion des territoires couverts par la PDSA est déjà de 96 % les week-ends et jours fériés, et 95 % en soirée.

Alors que le volontariat permet de couvrir la quasi-totalité du territoire, il ne semble pas justifié de recourir à l’obligation. C’est la raison pour laquelle il est proposé de supprimer cet article.

Cet article vise à rendre obligatoire la participation des établissements de santé et des professionnels de santé concernés à la permanence des soins. 

Or, tel que la loi le prévoit actuellement, la participation à la permanence des soins repose sur la responsabilité collective des établissements et des professionnels. Cela signifie que c’est à eux, en fonction de leur territoire et des besoins des patients, de s’organiser ensemble pour organiser cette permanence, en assurer la continuité et l’efficacité. Elle est notamment facilitée par les organisation coordonnées territoriales comme les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), les maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP) ou encore les centres de santé(CDS) qui proposent naturellement une réponse coordonnée aux besoins de soins des patients et facilitent la répartition des responsabilités dans le cadre de la permanence des soins. 

D’ailleurs, selon le Conseil de l’Ordre des Médecins, près de 40 % des médecins participent à la permanence des soins ambulatoires, dont 88 % sont des médecins libéraux en cabinet. La moyenne nationale est de 29 gardes annuelles d’effectives par an. En faisant confiance aux professionnels, c’est seulement 5 % du territoire qui est en « zone blanche », c’est à dire sans permanence de soins assurée.

Dans ce type de cas, il convient de rappeler que loi du 27 décembre 2023 visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels, appelée communément la « loi Valletoux » prévoit, en cas de carence constatée, que le directeur général de l’Agence Régionale de Santé (ARS) réunisse les établissements de santé responsables afin d’aboutir à une organisation satisfaisante. Si aucune proposition n’aboutit, il pourra désigner des établissements et les professionnels de santé qui y exercent pour assurer ou contribuer à la permanence des soins. Ce mécanisme de sécurité permet donc, dans un second temps, de pallier les éventuelles difficultés d’organisation. 

Par ailleurs, la loi du 26 avril 2021 visant à améliorer le système de santé par la confiance et la simplification a créé le service d’accès aux soins (SAS), aujourd’hui généralise sur la quasi-totalité du territoire, dans chaque département. Ce service permet, via l’appel vers un numéro spécifique, d’orienter la population via l’appel à un numéro unique et de répondre partout à la demande de soins en fonction du besoin : urgence, soin non programmé, conseil médical. Grâce à des professionnels régulateurs, cela permet une collaboration équilibrée entre la médecine d’urgence et la médecine de ville ainsi qu’un désengagement des urgences. 

Dans ce contexte, cet amendement vise à supprimer cet article. 

Les élus locaux, et en particulier les maires, sont en première ligne pour lutter contre la désertification médicale partout sur le territoire.

Aussi, depuis la loi du 23 février 2005 relative au développement des territoires ruraux, les collectivités mobilisent différentes formes d’intervention dans les zones sous-dotées (aides individuelles pour les nouvelles installations, aide au maintien, mise à disposition de locaux, prise en charge de frais de fonctionnement…).

Considérant l’attachement à la pleine implication des élus dans la territorialisation de l’offre de soins, cet amendement vise à ce que l’association départementale des maires soit concertée dans la définition des zonages. 

L’article 1^er prévoit que les conditions d’application de la contrainte à l’installation sont définies par décret en Conseil d’État après avis du conseil national de l’ordre des médecins.

Cet article concernant au premier chef les médecins qui vont s’installer en ville, et donc les étudiants en médecine, il apparait inenvisageable que ceux-ci ne soient pas formellement et directement consultés.

C’est pourquoi le présent amendement prévoit que les associations représentatives des étudiants en médecine soient consultées pour l’application du nouvel article L. 4111‑1‑3.

Cette proposition de loi simpliste n’est pas seulement inefficace. Elle est aussi nuisible pour l’accès aux soins des Français. 

Idéologique, ce texte part du présupposé qu’en interdisant aux médecins de s’installer dans une zone moins sous-dotée, ils s’installeront dans des zones plus sous-dotées. 

Idéologique, ce texte ignore totalement les aspirations des jeunes médecins, de moins en moins nombreux à vouloir s’installer en ville. 

Idéologique, ce texte ignore que les déterminants de l’installation des médecins sont multiples et que cela appelle donc des réponses complémentaires et diversifiés. 

Idéologique, il ignore que les expériences étrangères similaires ont été des échecs. 

De fait, sans augmentation sensible du nombre de médecins en exercice, ce texte s’inscrira en profond décalage avec les aspirations profondes des Français : le résultat, ce sera une aggravation de la situation, avec des étudiants qui choisiront d’autres exercices que la médecine de ville et un effet désincitatif sur l’engagement en études de médecine.

C’est pourquoi le présent amendement propose de supprimer l’article 1^er.

L’article 1^er prévoit que les conditions d’application de la contrainte à l’installation sont définies par décret en Conseil d’État après avis du conseil national de l’ordre des médecins.

Cet article concernant au premier chef les médecins qui vont s’installer en ville, et donc les étudiants en médecine, il apparait inenvisageable que ceux-ci ne soient pas formellement et directement consultés.

C’est pourquoi le présent amendement prévoit que les associations représentatives des étudiants en médecine soient consultées pour l’application du nouvel article L. 4111‑1‑3.

Les élus locaux, et en particulier les maires, sont en première ligne pour lutter contre la désertification médicale partout sur le territoire.

Aussi, depuis la loi du 23 février 2005 relative au développement des territoires ruraux, les collectivités mobilisent différentes formes d’intervention dans les zones sous-dotées (aides individuelles pour les nouvelles installations, aide au maintien, mise à disposition de locaux, prise en charge de frais de fonctionnement…).

Tous très attachés à la pleine implication des élus dans la territorialisation de l’offre de soins, cet amendement vise à ce que l’association départementale des maires soit concertée dans la définition des zonages. 

Cette proposition de loi simpliste n’est pas seulement inefficace. Elle est aussi nuisible pour l’accès aux soins des Français.

Idéologique, ce texte part du présupposé qu’en interdisant aux médecins de s’installer dans une zone moins sous-dotée, ils s’installeront dans des zones plus sous-dotées.

Idéologique, ce texte ignore totalement les aspirations des jeunes médecins, de moins en moins nombreux à vouloir s’installer en ville.

Idéologique, ce texte ignore que les déterminants de l’installation des médecins sont multiples et que cela appelle donc des réponses complémentaires et diversifiés.

Idéologique, il ignore que les expériences étrangères similaires ont été des échecs.

De fait, sans augmentation sensible du nombre de médecins en exercice, ce texte s’inscrira en profond décalage avec les aspirations profondes des Français : le résultat, ce sera une aggravation de la situation, avec des étudiants qui choisiront d’autres exercices que la médecine de ville et un effet désincitatif sur l’engagement en études de médecine.

C’est pourquoi le présent amendement propose de supprimer l’alinéa 7 de l’article 1^er. 

Cet amendement vise à supprimer l’article 4 prévoyant de rétablir le caractère obligatoire de la participation à la permanence des soins pour tous les professionnels de santé visés à l’article L. 1110‑4-1 du code de la santé publique.

Dans les faits, la permanence des soins ambulatoires (PDSA) est assurée sur 96 % du territoire, avec une participation de plus de 39 % des médecins généralistes libéraux selon les chiffres publiés par le Conseil National de l’Ordre des Médecins, démontrant la bonne volonté manifestée par ces professionnels en la matière.

Il convient par ailleurs de souligner que la mobilisation des médecins n’est pas une fin en soi, mais bien un moyen d’atteindre un objectif de continuité de l’accès aux soins à l’échelle d’un territoire. À cet égard, il ne ferait pas sens, comme le propose cet article 4, de mobiliser en permanence l’ensemble des forces médicales en présence alors même qu’une fraction de ces professionnels peut répondre à la demande exprimée, sous réserve de s’organiser pour ce faire.

Lors des débats sur la proposition de loi visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels (dite « loi Valletoux »), nous avons déjà eu l’occasion de souligner notre attachement à l’organisation libre des professionnels de santé afin d’assurer un accès aux soins en tout lieu et en tout temps.

Une telle méthode apparait en effet plus pertinente que l’approche rigoriste soutenue par la proposition de loi, dans la mesure où les différences territoriales réclament de la flexibilité afin de permettre à l’offre de soins de s’organiser au mieux afin de répondre à la demande en présence.

Pour ces raisons, il est proposé de supprimer l’article 4.

En 2022, seulement 12 % des étudiants en médecine ont choisi de s’installer en activité libérale à la fin de leur formation. Une majorité choisit l’exercice salarié ou hospitalier, une tendance en augmentation.

Les médecins salariés à l’hôpital ou dans les centres de soins non programmés ne sont pas médecins traitants.

Or notre pays en a grand besoin, près de 6.7M de Français n’en ont pas.

Comment y répondre ?

Le régime d’autorisation d’installation des médecins que cet article propose d’introduire pourrait inciter les étudiants à davantage choisir l’exercice salarié, au détriment de l’exercice libéral. Notre pays a besoin, au contraire, d’inciter davantage de médecins formés à s’installer.

Après réflexion, cet article apporte une réponse inadaptée à un réel problème, celui de la désertification médicale, et qui pourrait même l’aggraver.

Afin de remédier à cette désertification médicale, synonyme de difficultés d’accès aux soins, il faut d’autres solutions. Parmi celles-ci, l’auteur de l’amendement appelle à un choc d’attractivité pour l’installation durable des professionnels de santé dans les territoires.

L’objectif de cet amendement est de supprimer l’article 1^er qui prévoit de flécher l’installation des médecins, généralistes et spécialistes, vers les zones où l’offre de soins est insuffisante.

La pénurie de médecins rend cette mesure inopérante. La France manque en effet cruellement de médecins : 11 % de nos concitoyens de plus de 17 ans n’ont par exemple pas de médecin traitant, 30 % de la population française vit dans un désert médical et 1,6 million de Français renoncent chaque année à des soins médicaux, selon un rapport du Sénat du 29 mars 2022. La régulation à l’installation ne permettra donc pas de répondre à la problématique de l’accès aux soins.

Par ailleurs, elle pourrait aggraver les problèmes liés à l’attractivité du métier et pousser les jeunes diplômés à partir vers le salariat pour éviter ces contraintes, que ce soit à l’hôpital ou en centre de santé. Aujourd’hui, selon le Conseil National de l’Ordre des Médecins, seuls 11 % des jeunes médecins choisissent de s’installer en activité libérale, et préfèrent largement les remplacements. Cette mesure coercitive les détournerait donc encore plus de l’exercice de la médecine, et en particulier de la médecine générale, qui constitue un pilier fort de l’accès aux soins de nos concitoyens.

Enfin, contraindre les médecins à s’installer vers les zones où l’offre est la moins dense engendrerait un risque important pour les patients. De nombreux médecins pourront en effet se déconventionner, ce qui entraînera une médecine à deux vitesses : les praticiens s’installeront toujours où ils souhaiteront, mais les Français ne seront plus remboursés.

Afin de résoudre les problématiques liées à l’insuffisance du nombre de médecins à l’échelle nationale, il convient plutôt de faire travailler collectivement les soignants pour bâtir des solutions efficaces et territorialisées, comme le prévoit la loi n° 2023‑1268 du 27 décembre 2023 visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels, et de favoriser les transferts de compétences et l’accès direct aux professionnels de santé paramédicaux afin de dégager du temps médical aux médecins.

Le présent amendement vise à associer les médecins exerçant dans des centres de santé à la permanence des soins ambulatoires.

Alors que plus de 2 500 centres de santé sont répartis sur l’ensemble du territoire, il convient de faire participer les médecins qui y sont salariés à l’effort collectif territorial. 

Cette mesure permet ainsi de partager et de diminuer la charge de travail de chacun des médecins en activité. Elle s’inscrit dans la lignée du décret n° 2025‑101 du 3 février 2025 relatif à la permanence des soins en établissement de santé, issu de la loi du 27 décembre 2023 visant à améliorer l’accès aux soins par l’engagement territorial des professionnels, en soulageant l’hôpital et en mettant à contribution toutes les structures et tous les médecins d’un territoire, notamment les salariés de centres de santé.

Cet amendement vise à étendre la régulation de l’installation dans les zones sur-denses à l’ensemble des médecins, et pas seulement aux médecins exerçant à titre libéral. Ainsi, les médecins salariés des centres de santé sont soumis aux mêmes règles de régulation.

Cet amendement vise à préciser que l’obligation de permanence de soins prévue par le présent article est applicable à l’ensemble des médecins en activité qu’ils aient un exercice libéral ou salarié dans le cadre d’un centre de santé.

Cet amendement vise à réaliser une correction rédactionnelle cohérente avec les rédactions des articles L. 162‑5-4 et L161‑36‑4 du code de la sécurité sociale.

Cet amendement est un amendement de précision rédactionnelle afin de conserver la seule notion de proximité.

Dans une très grande majorité de cas, les patients sont en réalité les premiers à subir l'absence de médecin traitant. Dans les zones où l'offre de soins est insuffisante - en réalité pas moins de 87% du territoire ! -, cela paraît évident. Mais cet amendement appelle également à considérer que de nombreux jeunes, personnes âgées, personnes en situation de handicap et bien d'autres ne sont pas toujours bien informés sur le cadre conventionnel du parcours de soins. De plus, de nombreux concitoyens se retrouvent, bien malgré eux, exclus du dispositif de médecin traitant, que l'on pense aux cas de départ en retraite ou de décès du médecin traitant ou encore à un déménagement sans pouvoir trouver de nouveau médecin traitant.

Ainsi, comme le détaille la présente proposition de loi, ce sont aujourd'hui près de six millions de Français dont 600 000 atteints d'une affection de longue durée qui n'ont pas de médecin traitant. 

Cet amendement tend à y remédier pour davantage d'équité dans l'accès aux soins.

Depuis la suppression de ce l’obligation de permanence de soins, il est observé une dégradation de l’accès aux soins. Le principe du volontariat n’est en effet pas suffisant pour répondre à la demande de soins exprimée par la population sur le territoire.

 Le Conseil national de l’Ordre des médecins parle même de « désengagement des médecins libéraux ». Ainsi, seuls 38,1 % des médecins ont participé à la permanence des soins ambulatoires en 2019, ce chiffre baissant au fil des ans. Ce constat est particulièrement criant dans les déserts médicaux.
La dégradation de l’accès aux soins en ville a des conséquences dramatiques sur l’hôpital, et notamment sur les services d’urgence, avec un quasi-doublement des passages aux urgences en 10 ans, comme le relève la DREES. 

Or, selon la Cour des comptes, « environ un patient sur cinq qui recourt aux services d’urgence des établissements de santé aurait pu, sinon dû, être pris en charge par un médecin de ville ».

Cet amendement vise donc à rétablir l’obligation de permanence des soins

Cet amendement vise à empêcher toute forme de commercialisation des autorisations d’installation.

En effet, dans certains secteurs d’activité relatifs à la santé, la régulation de l’installation des praticiens a pu révéler une tendance à une commercialisation officieuse des autorisations d’installation.

A titre d’exemple, depuis 2017 les kinésithérapeutes sont concernés par des règles de zonage. Dans les zones dites « surdotées » (ou non prioritaires), il est apparu qu’une pratique informelle de commercialisation s’est développée via la désignation d’un praticien par un autre.

Ce système, qui était censé garantir une égale répartition des soignants dans le territoire, a pu avoir pour contre-effet la création d’un « marché secondaire » via la cession onéreuse d’un numéro de conventionnement (ex. ADELI).

Cet amendement vise à rappeler la nécessité de prendre en compte les spécificités des territoires ultramarins. 

 En effet, dans les Outre-mer, de nombreuses problématiques sanitaires demeurent telles que l’obésité, le diabète, le chlordécone, les maladies vectorielles dues aux moustiques ou encore les maladies cardiovasculaires.

 Pourtant, face à ces besoins croissants, l’offre de soin reste largement insuffisante. En Guadeloupe par exemple, sur 32 communes, 17 communes font partie des zones d’intervention prioritaire et 9 sont catégorisées comme zones d’action complémentaire. En Guyane, à part 8 communes, l’ensemble du territoire est considéré comme une zone sous dotée en offre de soins. En Martinique, sur 34 communes, 29 sont considérées comme zone d’intervention prioritaire et 5 autres communes sont catégorisées comme zones de vigilance.

Les Départements Hospitalo-Universitaires (DHU) constituent un dispositif innovant de collaboration entre établissements de santé, universités et organismes de recherche. Lancés dans les années 2010, ils visent à renforcer les liens entre soins, enseignement et recherche en regroupant des équipes hospitalières et académiques autour de thématiques médicales et scientifiques spécifiques, dans de nouveaux territoires.

Cet amendement vise donc à d’inscrire les DHU dans le Code de la santé publique afin de leur conférer un cadre juridique pérenne et homogène. Cette reconnaissance permettrait de garantir la stabilité et le développement de ces structures, tout en renforçant leur rôle dans l’organisation des soins et la recherche biomédicale en France.

Actuellement, les CHU concentrent l’essentiel des activités hospitalo-universitaires, ce qui crée des disparités géographiques dans l’accès à la formation et à l’innovation en santé. En offrant aux hôpitaux non CHU la possibilité de développer des DHU, cette mesure contribuerait à une meilleure répartition des ressources médicales et scientifiques sur l’ensemble du territoire. Cela encouragerait l’installation de jeunes médecins et chercheurs dans les zones sous-dotées, car 60% des étudiants s’installent là où ils ont fini leurs études. Ainsi, en renforçant l’attractivité universitaire de ces territoires, cela permettrait de lutter contre les déserts médicaux, qui concerne 87% du territoire français, poussant chaque année 1,6 millions de Français à renoncer à des soins.

Dans un contexte de compétition internationale accrue en matière de recherche biomédicale, la structuration légale des DHU permettrait à la France de mieux organiser son dispositif hospitalo-universitaire. Elle renforcerait ainsi son positionnement dans la médecine de demain et favoriserait l’intégration des innovations thérapeutiques dans la prise en charge des patients.

Tout en apportant une reconnaissance institutionnelle aux DHU, cet amendement préserve leur souplesse de fonctionnement. Ils continueront de reposer sur des conventions entre hôpitaux, universités et organismes de recherche, tout en étant soumis à une labellisation régulière afin de garantir la qualité de leurs missions.