La mortalité infantile, qui renvoie aux décès d’enfants avant l’âge d’un an, est un indicateur clé de la santé d’une population. En France, le ratio s’élève aujourd’hui à 4,1 décès pour mille naissances. Le pays est passé du 7^ème au 27^ème rang mondial en 30 ans selon l’Organisation de coopération et de développement économique. Cet indicateur connaît une hausse tendancielle depuis 2012.

Les causes de cette mortalité infantile sont multiples, il s’agit par exemple de l’état de santé de la mère, de sa condition sociale, du tabagisme, etc. Parmi elles, la mission flash de l’Assemblée nationale sur la mortalité infantile menée en 2023 identifie le fonctionnement et l’organisation du système périnatal plus particulièrement dans les petites maternités. Dans ce contexte, certaines fermetures d’établissements sont prononcées depuis une vingtaine d’années.

Alors, les rédacteurs de cet amendement considèrent que certains établissements, notamment les maternités effectuant peu d’accouchement manquent souvent de moyens humains et techniques pour garantir la qualité et la sécurité des soins aux patientes et aux nouveau-nés. Par conséquent, la question se pose de les maintenir.

Cependant, la fermeture d’une maternité, même justifiée sur le plan de la sécurité ou de l’organisation des soins, ne peut être décidée sans que soit prise en compte de manière rigoureuse et transparente l’impact territorial de cette décision. L’éloignement croissant des lieux d’accouchement est un facteur de risques qui doit être pleinement considéré.

C’est pourquoi cet amendement propose, sans aller jusqu’à l’instauration d’un moratoire qui suspendrait d’office toute fermeture de maternité, de rendre obligatoire, une évaluation préalable des alternatives en matière d’accessibilité géographique aux soins et de la qualité de la prise en charge. Cette évaluation devra notamment porter sur les capacités de réponse du territoire concerné à assurer une continuité effective et sûre des soins obstétricaux afin que les patientes puissent disposer d’alternatives efficaces et protectrices.

Cet amendement vise à préciser la définition de l’urgence tenant à la sécurité des patients justifiant une dérogation au moratoire sur les fermetures d’établissement par la mention d’un « danger avéré ou imminent et d’une exceptionnelle gravité portant atteinte à la sécurité des patients ».

En l’état, la rédaction de l’article induit un doute sur la pleine opérationnalité des dispositions. Que recouvre un motif d’urgence ? Sans définition plus précise, ce dernier peut être opposé au maintien d’une maternité pour les raisons déjà avancées depuis 1998, soit précisément le seuil minimal de volume d’actes présenté depuis plus de vingt ans comme stade critique compromettant la sécurité des soins.

À la lecture des rapports récents et des témoignages des professionnels, le caractère sûr d’une maternité semble davantage lié à l’organisation de la structure et au niveau d’encadrement présent qu’au respect inconditionnel d’un seuil numérique. Dans un rapport publié en 2014, la Cour des comptes indiquait d’ailleurs que ce seuil «  ne paraît avoir fait l’objet d’aucune étude spécifique lors de sa fixation  ».

Retenir un seul paramètre numérique sans considération de critères qualitatifs et sécuritaires, qui peuvent justifier le maintien d’une maternité, comme l’éloignement, l’isolement ou l’intégration à un réseau de structures est aujourd’hui une impasse.

Pour ces raisons, le présent amendement propose qu’une fermeture demeure possible dans le cas d’un danger avéré ou imminent et d’une exceptionnelle gravité portant atteinte à la sécurité des patients.

Cet amendement vise à compléter l’état des lieux des établissements pratiquant moins de 300 accouchements annuels par un recensement des fermetures et suspensions d’activité provisoires de maternités, quel que soit le volume annuel d’accouchements.

La fermeture temporaire d’une maternité faute de personnels en nombre suffisant afin de pouvoir assurer la permanence des soins, représente une menace préoccupante pour l’ensemble du maillage territorial.

Parfois soudaines et non anticipées, elles ont des conséquences concrètes et immédiates sur les autres établissements, lesquels doivent prendre en charge des patientes qu’ils ne suivaient pas initialement et qui sont redirigées vers eux, sans l’assurance d’une adaptation préalable de leur capacité de prise en charge. Au-delà du seul report de l’activité d’accouchement, ces fermetures temporaires ont d’autres conséquences : elles peuvent parfois occasionner l’arrêt des consultations et actes de suivi pré et post natal.

Combien de femmes se retrouvent dans la situation des parturientes de la maternité de Cahors, réorientées en urgences après déprogrammation de leur accouchement lors d’une fermeture soudaine durant l’été 2023 ?

Il s’avère nécessaire de disposer de données consolidées et actualisées tant sur les structures menacées de fermeture par le seuil de 300 accouchements, que sur les maternités ayant dû suspendre leur activité, et sur quelle durée.

Le phénomène de désertification périnatale se développe aussi dans des territoires dotés de maternités de niveau 1 comme de niveau 2 dont le volume d’activité obstétrical excède les 300 accouchements par an. Ces cas nécessitent une intervention volontariste des pouvoirs publics afin de garantir l’accessibilité, la qualité et la sécurité des soins.

Cet amendement vient spécifier que le rapport d’évaluation émet des propositions de révision des décrets de périnatalité, notamment en matière de modalités et ratios d’encadrement, dans l’objectif de garantir la pérennité des établissements.

L’absence d’actualisation des normes encadrant l’activité des maternités depuis plus de 25 ans est critiquée de manière unanime. Au-delà d’un simple besoin de mise à jour, c’est surtout l’inadéquation de ces ratios d’encadrement qui est critiquée, face à une situation sanitaire qui a largement évolué.

Le rapport sénatorial « L’avenir de la santé périnatale et son organisation territoriale » (2024) souligne que selon la communauté médicale, « ces mêmes ratios ne prennent pas assez en compte l’évolution des situations et du profil des parturientes ». Dans 4,1. Le scandale des accouchements en France, les journalistes Anthony Cortes et Sébastien Leurquin relayent également la proposition d’adapter les ratios d’encadrement pour les adapter à partir de la « charge en soins » locale et des contraintes liées aux actes effectivement réalisés.

Le présent amendement vise donc à s’assurer que les recommandations sollicitées dans l’objectif de garantir la pérennité des établissements donne lieu à des pistes concrètes d’évolution du cadre réglementaire.

Cet amendement vient compléter la formation continue aux gestes d’urgence obstétrique par un volet dédié aux bonnes pratiques en matière de transfert périnatal.

Sur les dernières décennies, la concentration des établissements a conduit à une augmentation des transferts périnataux (in utero et post-partum) vers les maternités de type 2 et 3. Les dernières recommandations en la matière publiées par la Haute autorité de santé datent de 2012.

Or, depuis plus de dix ans, la répartition et le niveau de l’offre de soins dans les territoires s’est détérioriée et la crise des soins critiques néonataux s’est aggravée. Les transferts ne sont pas seulement « ascendants » mais peuvent être « descendants » (des maternités de type 3 vers des types inférieurs), notamment en raison de la saturation des plus gros établissements... eux-mêmes parfois confrontés à des refus face au manque de lits dans ceux de type 2, comme en Occitanie.

La Société française de néonatologie indique que 23 % des services de soins critiques néonataux refusent des entrées critiques faute de place (2023). Certains dispositifs spécifiques régionaux de périnatalité indiquent également un taux significatif de refus de transfert pour raisons capacitaires : 17 % en 2022 dans la région Pays de la Loire.

Dans ce contexte, la diffusion de nouvelles pratiques en matière de transferts périnataux contribue à renforcer la capacité des équipes médicales à faire face aux situations critiques, en particulier dans les structures isolées ou à faible effectif.

Cet amendement sollicite la remise d’un rapport sur le renforcement de la formation infimière dans les champs pédiatriques et néonataux.

La pénurie de professionnels en unité obstétrique, pédiatrique et néonatale n’épargne pas les infirmiers. Près de 80 % des structures comptent au moins un tiers d’infirmiers sans ancienneté dans ces champs d’activité.

Les réformes précédentes des maquettes pédagogiques en IFSI ont procédé à la suppression, en 2009, des cours dédiés à la pédiatrie et la néonatologie. En outre, les activités de santé périnatale ne sont plus systématiquement pratiquées en stage.

Le renforcement de la formation est donc une nécessité afin de favoriser les vocations et permettre aux professionnels intéressés de rejoindre ces services aux actes techniques particuliers.

Cet amendement vient préciser le caractère prioritaire du financement des activités d’obstétrique réalisées par les établissements publics de santé.

À Guingamp, alors que les accouchements sont suspendus depuis près deux ans à cause de la pénurie de personnel, l’Agence régionale de santé a annoncé l’octroi d’une subvention exceptionnelle de 300 000 euros à la maternité de la clinique privée lucrative de Plérin afin de maintenir son ouverture par le financement de postes intérimaires.

Cette subvention du privé lucratif s'est donc faite au détriment de la maternité publique de Guingamp, en besoin de recrutement. Pourtant, les besoins des guingampaises sont réels : avant sa fermeture, la maternité publique enregistrait, avant la suspension des activités, entre 450 et 500 accouchements et entre 10 000 et 11 000 consultations par an.

Pour ces raisons, le présent amendement vient préciser que toute subvention ou aide financière octroyée dans le cadre d’un contrat pluriannuel conclu avec les établissements pratiquant une activité obstétrique soit versée en priorité aux établissements et groupements d’établissements publics.

Cet amendement de repli vient préciser le caractère prioritaire du financement des activités d’obstétrique réalisées par les établissements publics de santé, notamment si ces dernières sont menacées d’une suspension complète ou partielle.

À Guingamp, alors que les accouchements sont suspendus depuis près deux ans à cause de la pénurie de personnels, l’Agence régionale de santé a annoncé l’octroi d’une subvention exceptionnelle de 300 000 euros à la maternité de la clinique privée lucrative de Plérin afin de maintenir son ouverture par le financement de postes intérimaires.

Cette subvention du privé lucratif s'est donc faite au détriment de à la maternité publique de Guingamp, en besoin de recrutement. Pourtant, les besoins des guingampaises sont réels : avant sa fermeture, la maternité publique enregistrait, avant la suspension des activités, entre 450 et 500 accouchements et entre 10 000 et 11 000 consultations par an.

Pour ces raisons, le présent amendement vient préciser que toute subvention ou aide financière octroyée dans le cadre d’un contrat pluriannuel soit prioritairement versée aux établissements et groupements d’établissements publics dont l’activité obstétrique est fragilisée ou menacée.

Les auteurs de cet amendement proposent de compléter le rapport qui sera remis au Parlement par des propositions visant à réduire les inégalités territoriales d’accès aux services d’obstétrique et de néonatologie.

Cet amendement instaure l’obligation de transfert à la caisse nationale d’assurance maladie les biens immobiliers, mobiliers et actifs d’une unité obstétrique fermée par un établissement privé lucratif.

Les ordonnances de 1945 portant création de la Sécurité sociale ont changé radicalement la prise en charge des parturientes en France, en assurant une prise en charge collective de la maternité. La médicalisation de l’accouchement permet en quelques années de diviser la mortalité infantile par deux, en particulier pour les classes laborieuses.

En outre, le renforcement des maternités publiques casse le quasi-monopole détenu par les officines cléricales en France, libérant à la fois les consciences, mais aussi les patientes et leurs nouveaux nés : la santé des mères et de leur enfant prime désormais sur les dogmes qui interdisaient aux professionnels toute une série de pratiques médicales jugées « contre-nature ».

Or, ces dernières années ont malheureusement été marquées par une augmentation de la mortalité infantile française. Si les rigueurs budgétaires imposées depuis de nombreuses années en sont une des causes, la prédation de groupe privés n’est pas en reste. Ceux-ci privilégient systématiquement l’augmentation des profits, au détriment de l’accès au soin et de la santé des usagères.

Les cas de maternités privées fermées par seule motivation financière défraient la chronique, suscitant l’incompréhension des patientes, soignant.e.s et des syndicats professionnels. Ainsi les maternités de la Côte d’Opale ou de Versailles ont fermé leurs portes devant les appétits féroce de groupes financiarisés.

Par cet amendement, le groupe de la France insoumise entend à la fois renforcer le moratoire proposé par la présente loi, en sanctionner de manière dissuasive de tels comportements en transférant intégralement les biens et actifs des maternités fermées par le secteur privé à la Sécurité sociale par le biais de la caisse nationale d’assurance maladie.

Cet amendement sollicite la remise d’un rapport évaluant les besoins supplémentaires de capacité de formation en pédiatrie et néonatalogie, gynécologie-obstétrique, et anesthésie-réanimation et les mesures nécessaires afin d’accroître l’exercice en activité hospitalière obstétrique.

Les petites maternités peinent à recruter et sont insufisamment dotées en professionnels de santé. Près de 91 % seraient confrontées à une démographie médicale en tension et des difficultés structurelles pour assurer la triple permanence des soins.

Les évolutions démographiques que connaissent, depuis plusieurs années, les différentes professions intervenant en salle de naissance fragilisent la stabilité et la complétude des équipes à l’hôpital, ce qui participe du déficit d’attractivité de l’exercice en milieu hospitalier.

Les chiffres soulignent que le nombre de pédiatres, anesthésistes réanimateurs et gynécoloques obstétriciens est en constante augmentation depuis 2012, mais de manière insuffisante au regard des besoins.

De surcroît, l’insuffisante progression des effectifs cache une évolution de la répartition de ses effectifs vers davantage d’exercice en libéral. L’augmentation du nombre de gynécologues-obstétriciens depuis dix ans a davantage bénéficié au secteur libéral qu’au secteur hospitalier. Ainsi, selon le CNOGF, le « constat est celui du renoncement à l’activité hospitalière et à la participation à la permanence des soins en l’absence de poste dans les maternités les plus attractives. »

Les inégalités d’accès aux maternités sont aujourd’hui difficilement visibles pour les citoyens comme pour les décideurs. Une cartographie fondée sur les temps de trajet réels permettra de mieux cibler les zones à risque et de renforcer l’action publique en matière de planification sanitaire. Cet outil favorisera également la bonne information des usagers. 

La prévention est un levier puissant contre les décès évitables chez les nourrissons. L’État assure une communication claire et continue auprès des familles, des professionnels et des relais de terrain. Les thématiques ciblées ont été identifiées comme prioritaires par la mission flash sur la mortalité infantile.

Un suivi rigoureux des politiques publiques est indispensable pour garantir leur efficacité. En publiant un rapport unique, mais décliné à l’échelle départementale, cet amendement permet d’identifier les zones les plus en difficulté afin d’ajuster les efforts. Il s’agit également d’un outil pour les élus locaux, afin d’appuyer leurs demandes de moyens. Ce rapport permet enfin au Parlement de jouer pleinement son rôle de contrôle.

Amendement de clarification : les bulletins d’état civil n’ayant qu’une existence réglementaire, il n’est pas opportun de les mentionner tel quel dans la loi. De plus, il est nécessaire de mentionner la question de l’appariement, afin d’éviter que les autres cas d’usage des bulletins d’état civil soient couverts par les exigences de sécurité et d’accès du SNDS.

Amendement de clarification rédactionnelle.

Cet amendement vise à garantir une entrée en vigueur du registre national des naissances au plus tard le 1^er janvier 2026. Il est essentiel d’avancer rapidement en ce sens, le registre national des naissances est un outil fortement attendu par l’ensemble des acteurs qui doit permettre de mieux comprendre les déterminants de la mortalité infantile et d’orienter les politiques de périnatalité.

Les autres dispositions de cet amendement sont des modifications de coordination juridique.

Cet amendement des députés socialistes et apparentés vise à s’assurer que les leçons tirées de la pause des fermetures de maternité pendant 3 ans trouveront bien une traduction dans les prochains budgets de la Sécurité sociale.

En effet, il est crucial que les moyens humains et financiers demandés – à juste titre par cet article 2 – soient bien traduits dans l’ONDAM (objectif national de dépenses d’assurance maladie) adopté dans le cadre de la loi de financement de la Sécurité sociale.

Tel est l’objet du présent amendement.

Cet amendement est un amendement de clarification rédactionnelle.

L’objectif est bien de suspendre les retraits d’autorisations obstétriques, afin de sécuriser les petites maternités et dans l’attente d’une étude fine des besoins du terrain, sauf en cas de danger pour les parturientes et les nourrissons. Les travaux du rapporteur ont permis d’identifier que la notion de danger était plus pertinente que celle de l’urgence.

Amendement rédactionnel.

Amendement rédactionnel.

Amendement de simplification rédactionnelle.

Amendement de coordination juridique.

Amendement de coordination juridique.

Rédactionnel.

Cet amendement apporte des clarifications sur le contenu du rapport qui devra être rendu au Parlement. Sur la base des états des lieux dressés par les ARS, ce rapport devra détailler les moyens, notamment humains et financiers, à mettre en œuvre pour maintenir les petites maternités dont la présence est nécessaire à la sécurité et l’accessibilité des soins.

Ce sous-amendement des députés socialistes et apparentés vise à s’assurer que les leçons tirées de la pause des fermetures de maternité pendant 3 ans trouveront bien une traduction dans les prochains budgets de la Sécurité sociale.

En effet, il est crucial que les moyens humains et financiers demandés – à juste titre par cet article 2 – soient bien traduits dans l’ONDAM (objectif national de dépenses d’assurance maladie) adopté dans le cadre de la loi de financement de la Sécurité sociale.

Tel est l’objet du présent amendement.

Cet amendement des députés socialistes et apparentés vise à s’assurer que les leçons tirées de la pause des fermetures de maternité pendant 3 ans aient bien une traduction en termes d’amélioration de la sécurité des accouchements réalisés et de la santé des nouveaux nés.

La mission flash sur la mortalité infantile a souligné des lacunes majeures dans les formations initiales, notamment sur les connaissances en neurosciences, en développement sensoriel et en interactions précoces. En introduisant ce module obligatoire et évalué, on répond aux attentes des structures d’accueil, tout en revalorisant ces métiers essentiels.

Le deuil périnatal est un traumatisme majeur. Cet amendement garantit un droit minimal à un soutien psychologique immédiat pour les parents confrontés à cette épreuve. En systématisant cette offre dans toutes les maternités, l’État s’engage à l’apaiser, dans une logique de santé publique et de dignité humaine.